De Sleutel Logo

Een OPNAME en MEERDERJARIG?
Bel 09 3606229
Meer info

 



Een OPNAME en MEERDERJARIG?
Bel 09 3606229
Meer info

 



Loont belonen? Resultaten uit een implementatiestudie in Mechelen

In de praktijk van ons dagcentrum te Mechelen testten we de voorbije 3 jaar de toepassingsmogelijkheden uit van een beloningsmethodiek die elders reeds haar effectiviteit heeft bewezen. Het project ‘op abstinentie gerichte behandeling voor drugverslaafde adolescenten op basis van Contingency Management (CM)’ was mogelijk dankzij het federaal fonds ter bestrijding van de verslavingen. 

Waarom voerden we dit project uit en wat leren we eruit? We zijn steeds op zoek naar methoden die ons toelaten om betere resultaten te bekomen in de behandeling van drugverslaafde personen. Tijdens deze zoektocht laten we ons  inspireren door de resultaten van wetenschappelijk uitgevoerde experimenten. Zij leveren evidentie dat een bepaalde handelwijze resultaten oplevert. Maar er is altijd een lange weg af te leggen tussen het wetenschappelijk laboratorium en de dagelijkse klinische praktijk. Contingency Management, of het op systematische wijze belonen wanneer gewenst gedrag bereikt wordt, is een voorbeeld van een interventie gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Dit onderzoek gebeurde vooral bij volwassenen verslaafd aan cocaïne.

In het Dagcentrum De Sleutel te Mechelen vroeg men zich af wat de CM-methodiek kon betekenen voor een andere doelgroep: -21 jarigen die hoofdzakelijk verslaafd zijn aan cannabis. Dit project verschilt dus met het oorspronkelijke model op gebied van gebruikte drug (cannabis i.p.v. cocaïne) en doelgroep (adolescenten i.p.v. volwassenen). Met het project wilden we nagaan of een beloningstraject met adolescenten uitvoerbaar is in een ambulant drughulpcentrum. Wat zijn de consequenties voor de hulpverleners en hoe ervaren zij dit? En uiteraard wilden we vooral weten of het cannabisgebruik van de deelnemende adolescenten verminderd was op het einde van het beloningstraject? Want het gaat om de zoektocht naar een nieuwe methodiek die ons toelaat om bij een moeilijke doelgroep toch tot abstinentie te komen.

Hoe werd de interventie uitgevoerd?

We maken een onderscheid tussen het voortraject en het beloningstraject. Tijdens het voortraject wordt nagegaan of de jongere in aanmerking komt om een beloningstraject te volgen en of deze hiertoe bereid is. Indicatiestelling en onderzoek van de motivatie zijn de 2 dominante thema’s.

Om in aanmerking te komen voor het beloningstraject moet de jongere afhankelijk zijn van cannabis en bereid zijn om te streven naar abstinentie. Een beloningstraject is een meer gestructureerde behandelwijze die meer inzet vraagt. Het motivatieaspect is dan ook héél belangrijk. Vermits het gaat om adolescenten is het bovendien essentieel dat ze toelaten dat hun omgeving bij de behandeling betrokken wordt en dat hun omgeving toestemt.

urinetestbisMet een sneltest wordt getest of de jongere heeft gebruikt

Het eigenlijke beloningstraject duurt 12 weken en bestaat uit het geven van een beloning na een negatieve urinetest. Elke week worden er 2 urinesneltests afgenomen. Bij elke negatieve urinetest  (= er werd geen cannabis gebruikt) verdient de deelnemer onmiddellijk een waardebon met een bepaalde financiële waarde. Door een beloning te geven voor een vooraf afgesproken gewenst gedrag creëren we ambivalentie tussen oud, ongewenst gedrag (cannabisgebruik) en nieuw, gewenst gedrag (zich onthouden van cannabisconsumptie). In de standaardtherapie ligt de nadruk dikwijls op het ongewenste gedrag: hoe komt het dat men hervallen is? Door aan abstinentie een beloning te koppelen, krijgt het zich onthouden van drugs ook op korte termijn een aantrekkelijk aspect. Want in samenspraak met zijn begeleider kan de deelnemer met deze waardebonnen  iets aantrekkelijks kopen of iets leuks doen dat past in een drugvrije levensstijl. Het gewenste gedrag, namelijk geen cannabis gebruiken, wordt op korte termijn beloond, met de bedoeling dat abstinentie een prettige toestand wordt in plaats van een lastige ervaring.

Het belonen is echter geen geïsoleerde interventie en wordt altijd gecombineerd met een individuele, wekelijkse therapiesessie. Tijdens deze sessies worden de resultaten van alle urinetests besproken, wordt de algemene vooruitgang geëvalueerd, maar worden ook thema’s uit de standaardbehandeling aangesneden: evolutie gebruik, motivationele ontwikkeling, community reinforcement approach (CRA) en familiebegeleiding. Op basis van de verschillende levensdomeinen die aan bod komen in de ADAD (1) kunnen de cliënt en de hulpverlener samen zoeken naar doelen die men wil bereiken op het einde van de behandeling. Tijdens de individuele consultaties kan de hulpverlener aldus toewerken naar een cleane levensstijl op lange termijn en bouwt de jongere intrinsieke motivatie op om ook later niet meer te gebruiken. Deze motivatie wordt opgevolgd via de afname van een RCQ (2).

Hoe ervaren begeleiders de klinische waarde van CM?

Om de CM-methodiek te implementeren in een bestaande werking was een degelijke voorbereiding noodzakelijk. Zo was het noodzakelijk om een handelprotocol te schrijven omtrent de toepassing van CM, om het cliëntendossier aan te passen, en om een aantal therapeuten op te leiden in de toepassing van het protocol. Bovendien moest de organisatie van het centrum aangepast worden om urinecontroles volgens het protocol af te nemen en om beloningen toe te kennen. Daarnaast moesten de andere hulpverleners, die niet rechtstreeks betrokken waren bij het project, niet alleen geïnformeerd, maar ook gemotiveerd worden om het proefproject met een open attitude te benaderen.

De ervaringen van de betrokken hulpverleners van het dagcentrum werden via een kwalitatieve methodiek in kaart gebracht. CM kan, naast andere methodieken, een hulpmiddel zijn om een afhankelijkheid te doorbreken die nog niet lang geïnstalleerd is. Sommige therapeuten zagen de methodiek als een hulpmiddel in het ontwikkelen van een motivationeel proces. De therapeut kan immers afstand nemen van de bestraffende consequenties die vaak volgen op druggebruik en biedt een alternatief aan, dat de weerstand van de cliënt voor verandering doet verminderen. Omwille van de sociale waardering bij een goed resultaat was het ontvangen van een beloning na een negatieve urinecontrole nog belangrijker voor de jongeren dan het verkrijgen van een materiële beloning op het einde van het traject.

De methodiek hielp ook om de veranderdoelen duidelijker te formuleren. Concrete doelen hebben een motiverend effect. Zeker bij jongeren die nog geen last ervaren van hun druggebruik, kan CM helpen om op korte termijn abstinentie na te streven. In plaats van een ver en vaag doel om ooit te stoppen met gebruik, wordt het doel concreter geformuleerd: volgende week tonen dat ik geen cannabis gebruikt heb. Dit doel vormt voor de jongere een uitdaging waar hij of zij wil voor gaan. Jongeren die na het beëindigen van een behandelepisode terugvallen, hebben intussen ook een band opgebouwd met hun begeleider zodat ze sneller terugkomen naar het dagcentrum vooraleer hun druggebruik escaleert.

Uitvoering van het voortraject?

De doelgroep bestaat uit schoolgaande jongeren die minder dan 21 jaar zijn. Analyse van de registratiegegevens leert ons dat in een periode van 3 jaar 179 jongeren tot deze doelgroep behoren en een oriëntatie starten in het dagcentrum. Dit betekent dat –in een middelgrote stad als Mechelen- toch een behoorlijk grote groep in aanmerking komt. Het is dus relevant om een aangepaste werking op te zetten.

We spreken pas over een voortraject indien een volledige ADAD afgenomen kan worden. Dit is het geval voor 122 jongeren. Bovendien is een voortraject pas volledig indien naast de ADAD-afname ook een urinecontrole, een doktersconsult, het ADAD-feedbackgesprek en een gesprek met de ouders plaatsvindt. Het volledige voortraject werd afgemaakt door 89 jongeren. De onvolledigheid is voornamelijk te wijten aan het niet doorgaan van het feedbackgesprek (19 maal) en/of een doktersconsult (24 maal). In 7 gevallen kon geen urinestaal worden geleverd.

Overzicht cliëntenstroom: van voortraject naar beloningstraject of standaardbehandeling (TAU: Treatment as usual)TAU 

Op 89 volledige voortrajecten voldoen er 56 aan de inclusiecriteria. Dit betekent dat ze in aanmerking komen voor een beloningstraject. De overige 33 komen niet in aanmerking omdat er geen positieve urinecontrole is (28 maal), en/of de dokter concludeert dat er geen sprake is van afhankelijkheid of misbruik (13 maal).

Van de 56 jongeren die in aanmerking komen, startten er 24 effectief een beloningstraject op. Tweeëndertig cliënten die voldeden aan de criteria, startten geen beloningstraject op. Aan 9 cliënten werd de vraag tot deelname niet gesteld omdat de begeleider het klinisch niet zinvol achtte, of omdat de cliënt afhaakte na het feedbackgesprek of niet bereid was een behandeling te volgen in het dagcentrum. Voorts zijn 23 cliënten niet ingegaan op het voorgestelde aanbod omdat een halfwekelijkse urinecontrole in het centrum onhaalbaar bleek of omdat men niet wenste te stoppen met het gebruik.

Uiteindelijk stellen we vast dat slechts 20 % van de voortrajecten geleid hebben tot participatie aan het eigenlijke beloningstraject. Daarnaast hebben 64 voortrajecten wel geleid tot een “treatment as usual (TAU)”. Dit betekent dat in totaal 72% van de voortrajecten uitmonden in een behandeling, wat wel een zeer goed resultaat is. Maar het is duidelijk dat er naast het overwinnen van enkele technische en organisatorische obstakels eigen aan nieuwe behandelprotocollen, er toch een duidelijk engagement noodzakelijk is van de jongeren en hun omgeving om in dit nieuwe beloningstraject in te stappen.

Eigenlijke behandelperiode

Het beloningstraject werd vooral door jongens gevolgd: slechts één meisje participeerde. Ongeveer 2/3 van de starters maken hun beloningstraject volledig af. 81% van de sneltesten kon worden uitgevoerd en dit op 92% van de voorziene tijd. Bovendien evolueerde het druggebruik gunstig en kon bij 71% van de  testresultaten een beloning gegeven worden. Er is een verband tussen abstinent blijven na 6 maanden en het aantal urinestalen dat men afleverde tijdens het beloningstraject. De jongeren die clean bleven na 6 maanden, realiseerden gemiddeld 22 stalen (op een maximum van 24). Dit is significant meer dan de jongeren die niet vrij bleven van druggebruik. De gemiddelde duur van het beloningstraject was 11 weken.

 chequebis

 

 

 

 

 

 

 

  Per negatieve urinecontrole krijgen de jongeren onmiddellijk een waardebon

Bij aflevering van een eerste negatief urinestaal kreeg de jongere een waardebon van 3,5 euro. Naargelang er meer negatieve urinestalen afgeleverd werden, steeg de waarde van de bon. Er konden maximaal 24 negatieve stalen afgeleverd worden en 262 euro verdiend worden. Twee jongeren hebben dit maximum gehaald. Gemiddeld werd 135,4 euro aan waardebonnen verdiend.

Het beloningstraject loopt samen met een begeleidingstraject dat doorgaans langer duurt. Gemiddeld duurde het begeleidingstraject 5,5 maanden, en omvatte het 19,2 consultaties.

Eéns het beloningstraject kan starten, wordt het gevolgd door een bijzonder goede uitvoering. Weliswaar is dit resultaat vastgesteld bij een kleine groep in 1 centrum.

Er zijn een aantal bevorderende en belemmerende vaststellingen te rapporteren :

  • De verplaatsingstijd naar het centrum bedraagt voor de meesten 15 minuten met de auto. Veel jongeren zijn hiervoor afhankelijk van ouders of openbaar vervoer.
  • 78% vindt de hoogte van de beloning hoog en slechts één iemand vindt ze laag.
  • Het traject kon zowel met als zonder justitiële druk worden uitgevoerd.
  • De duur van het behandeltraject wordt als kritisch ervaren maar kon toch goed worden gehaald.
  • De ondersteuning vanuit het thuismilieu is een belangrijke factor in het welslagen van de begeleiding en het bereiken van abstinentie.

Tot slot

De resultaten van dit project geven aan dat de CM-methodiek toepasbaar en implementeerbaar is voor adolescenten maar voor verbeteringen vatbaar is. In het bijzonder is het belangrijk om de ouders op een nog meer actieve wijze te betrekken. Wetenschappelijke literatuur leert ons dat de resultaten van behandeling verbeteren wanneer de familie of context een actieve rol kan spelen. Door op actieve wijze betrokkenheid te tonen, door duidelijke regels te stellen en op te volgen, en door op constructieve wijze met elkaar te communiceren, kunnen ouders de jongere helpen om het volgen van hun beloningstraject vol te houden.

De methodiek helpt de ouders enerzijds om hun aandacht te richten op gewenst of gewaardeerd gedrag in plaats van het bestraffen van ongewenst gedrag, terwijl sommige jongeren het anderzijds aanvoelen als een uitdaging om zich via deze methodiek te bewijzen tegenover hun ouders of andere opvoedingsverantwoordelijken.

In het kader van dit pilootproject werd de bestaande familiebegeleiding gecombineerd met de afname van de gezinsklimatenschaal. Het is echter een must om nog meer gezinsgericht te werken. De literatuur kan ons ondersteunen bij het vinden van nog betere handvatten in het werken met ouders.

Robrecht Keymeulen & Geert Lombaert, september 2011

Klik hier door naar het rapport, met uitgebreide beschijving van de methodiek

(1) Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD): een instrument gebruikt bij de screening van jongeren (bevraging over de diverse leefgebieden) om te komen tot een indicatiestelling 

(2) RCQ: een instrument dat de motivatie meet tot het veranderen van het druggebruik. Het is gebaseerd op de veranderingscirkel van Prochaska & DiClemente.

filmpjeimage

Traject van een cliënt

Inschrijven E-zine

Invalid Input

Gelieve akkoord te gaan met onze privacy overeenkomst.
Bekijk de privacy voorwaarden.