Hoe omgaan met het toedienen van vervangmedicatie aan ex-heroïneverslaafden? (onze visie door een externe bril bekeken)

Onze visie en praktijk inzake substitutie door een externe bril bekeken (lees via bijgaande link onderaan onze visietekst)

Dr Verrando werkt reeds 30 jaar in een groepspraktijk in Genk met vier huisartsen die deels ook verbonden zijn aan het MSOC Limburg. Veel druggerelateerde zaken komen automatisch bij hen terecht, ook van jonge nog experimentele druggebruikers. Ze kent dan ook de vragen waarmee huisartsen  kampen. Ze is in die job gerold als verantwoordelijke voor de gemandateerde huisartsen. Na heel wat studiewerk ging ze ook in Nederland kijken hoe substitutieprogramma’s er werden georganiseerd en heeft zo geleerd uit andere buitenlandse goede praktijken. Op die manier had men in Limburg al een richtlijn klaar toen de wetgeving een kader creëerde voor de opstart van de MSOC’s in 1997.

dr_verrando_webDr Verrando is een autoriteit inzake substitutiebehandeling en opiaatverslaving en werkt sinds 1987 samen met het CAD (Centrum voor Alcohol- en andere Drugproblemen).

 

 

 

 

Een Medisch-Sociaal Opvangcentrum voor druggebruikers (MSOC) biedt medische en sociale begeleiding aan drugverslaafden die niet of onvoldoende bereikt worden. Het MSOC is meer laagdrempelig in vergelijking met het aanbod van De Sleutel en stelt geen voorwaarden voor een contactname. Het MSOC is ontstaan in 1997 vanuit een politieke reactie op het groeiende onveiligheidsgevoel. Zoals in alle grote steden was het de bedoeling via deze centra de overlast die druggebruikers op straat veroorzaakten te verminderen.

Een interview met dr. Verrando

Dr. Rita Verrando: Ik heb jullie visietekst grondig bekeken – ook de onderliggende uitgebreide versie – en ik vind het een zeer werkbare basistekst. Moest ik op basis van de visie van De Sleutel een eigen visietekst voor het MSOC moeten uitwerken, dan zou ik daar heel goed kunnen mee werken. Natuurlijk zijn er hier en daar wel nuanceverschillen. Ook spreek ik liever over verslaafdenzorg dan over verslavingszorg. Misschien  zou ik ook wel pogen om de cliënten meer zelf een eigen stem te geven in het proces dat jullie zijn gegaan.

Limburg is buitenbeentje

Dr. Rita Verrando: Limburg is eigenlijk een buitenbeentje binnen de MSOC’s, met 40 % opiaatverslaafden en 60% niet-opiaatverslaafden. Wij worden hier niet echt geconfronteerd met de grootstedelijke problemen. Strikt gezien kunnen we de situatie hier nog goed aan. Ik kan me voorstellen dat dit in Antwerpen of Brussel wel eens anders is. We werken hier ook met een centraal elektronisch dossier voor elke cliënt. Als iemand uit Beringen bij mij langskomt, kan ik dat dossier raadplegen, verder aanvullen en zo is die arts meteen op de hoogte. We werken ook al heel lang met gemandateerde huisartsen. Dit houdt in dat we via een getekend contract door de lokale huisartsenkring gemandateerd worden om voor hun patiënten te zorgen wat betreft drugproblemen. We sturen de cliënten dan terug naar de eigen huisarts voor niet-druggerelateerde zaken. Zo hebben we heel snel het shopping-gedrag van onze cliënten kunnen tegengaan. Vandaag zijn er in gans  Limburg 34 huisartsen gemandateerd.

We hebben hier ook een heel goede samenwerking met de provinciale Apothekersbond en de Provinciale Geneeskundige Commissie. De helft van de substitutiecliënten zit in de centrale verstrekking bij het MSOC, de helft gaat langs bij de apotheker.

Nood aan hoogdrempelig programma

Dr. Rita Verrando: Vandaag hebben we hier in Limburg voor sommige van onze cliënten nood aan een dagwerking met een meer hoogdrempelig programma met een uitgebreider en geïntegreerd behandelaanbod zoals in De Sleutel. Ik mis die doorverwijsmogelijkheid. Voorlopig halen we die mensen weg uit het MSOC – behalve voor hun psychosociale hulpverlening – en we halen ze binnen in de algemene huisartsenpraktijk.

Binnen MSOC Limburg zien we echt alle types van cliënten. Onze organisatie over de provincie heen is daar dan ook op afgestemd.  Onze hulpverleners zien hier mensen met uitgesproken psychiatrische comorbidideit die ze al jaren opvolgen. Vele  zijn gestabiliseerd  en zullen bij wijze van spreken tot aan mijn pensioen een methadon-onderhoudsbehandeling  nodig hebben. Maar we hebben evengoed patiënten die nood hebben aan een korte intensieve begeleiding (1) die een goede opvolging vragen, of anderen die we ‘onder detox zetten’(2). Naargelang het cliënttype passen we ons programma aan.

Is dat niet moeilijk werken?

Dr. Rita Verrando: Voor ons als arts is dit heel interessant. Bij sommige cliënten zien we op korte tijd echt een evolutie. Bij andere zouden we ons soms de haren uit het hoofd trekken… We hebben hier in Limburg het hoogste percentage patiënten in substitutieprogramma dat tegelijk aan het werk is, vooral ook vrouwen… Zoiets als organisatie ‘managen’ is niet zo eenvoudig. We trachten de verschillende doelgroepen te scheiden door hen op verschillende uren raadpleging te geven. Maar vaak zitten de mensen die overdag werken  hier ’s avonds in de wachtzaal samen met mensen die nog aan het gebruiken zijn en eigenlijk overdag verwacht werden. We zoeken hiervoor betere oplossingen. Wie het goed doet en ingebed is in een sociaal netwerk zou eigenlijk strikt gezien voor een methadonvoorschrift gewoon bij de huisarts moeten kunnen langsgaan.

methadon

Dit gebeurt ook binnen De Sleutel als de behandeling echt goed op de rails staat.  Zien jullie ook veel jongere opiaatverslaafden?

Dr. Rita Verrando: Heel regelmatig. Principieel zetten we mensen die pas 22 of 23 jaar oud zijn niet op onderhoudsbehandeling. Tenzij we al weten dat een detoxificatie niet gewerkt heeft, bieden we maximale kansen op ontwenning.  Veelal  bieden we een contract aan om in detox  gaan. En als dat niet lukt dan komen we een opname overeen.

Naar jongeren toe die nog thuiswonen, werken we met speciale teams waarbij we de ouders maximaal bij de behandeling betrekken. We streven dus duidelijk naar kwaliteitsverbetering niet alleen voor de cliënt maar ook voor de omgeving. Dat is niet los van elkaar te zien. Bij diegene die geen communicatie meer heeft met de ouders, zullen we trachten dit contact te herstellen.  

Bij ons heeft al wie in het methadonprogramma zit,  het recht om een detox te vragen. Wat adviseert MSOC aan iemand die al 15 jaar op methadon staat en die vraagt om het zonder te proberen?

Dr. Rita Verrando: We gaan dan na wat hun bedoeling is. Vaak komt het erop neer dat ze het beu zijn om die methadon wekelijks te komen ophalen of bij de apotheker te passeren. Als ik zoiets voorheb – ook in mijn thuispraktijk – dan bekijken we dit samen heel grondig en volg ik het ook heel strikt op. Een cliënt die volledig afbouwt moet immers vooraf weten dat er op emotioneel vlak heel wat kan veranderen als de methadon op nul komt. Vaak komt de reden waarom ze ooit met heroïne begonnen weer naar boven. Eigenlijk worden ze opnieuw zichzelf.  Ze worden veel receptiever, sensitiever, maar ook met alle risico’s vandien. Je moet dit erkennen en bespreken.

Als dit ambulant gebeurt, koppelen we daar binnen De Sleutel de voorwaarde aan om zich psychosociaal te laten begeleiden…

Dr. Rita Verrando: Ik pleit er daar ook voor. Je kan dat als arts zelf doen, maar je moet daar heel bewust mee omgaan. Het is ook behoorlijk intensief. Als arts gaan we die wens om helemaal af te bouwen echter altijd inwilligen. Methadon is een drug. En voor elke persoon geldt het recht op drugvrij leven. Maar zeer strak op te volgen. Bij elke gezette stap samen bekijken: hoe voelt u zich nu? 

Hoe pak je de echt chronische groep methadon-cliënten aan?

Dr. Rita Verrando: Na een aantal jaren zijn we tot het besef gekomen dat ‘praten’ bij deze groep met mentaal vaak minder mogelijkheden, eigenlijk weinig uithaalt. We willen nu vooral samen dingen ‘doen’. We zijn terug gestart met kookactiviteiten, stapactiveiten. Zoals onze tocht naar Compostela. Met dat CRA-motivatieproject (3) zijn een twintigtal van onze ‘zwaarste’ cliënten meegegaan. We zijn echt van plan om dat meer te doen. We motiveren die mensen om deel te nemen aan onze activiteiten en dan kunnen ze als beloning bv mee op weekend of op uitstap .  Deze mensen hebben weinig of geen succesverhalen gekend in hun leven. We willen hen zaken tot een goed einde leren brengen. Die positieve ervaring geeft hen veelal een wow-gevoel. Zoiets doet heel veel met hun zelfbeeld.  Veelal geloven ze dan dat ook andere doelstellingen haalbaar zullen worden. Als ik dat kan, dan…

dagwerking_web

 

 

 

Ook binnen De Sleutel worden regelmatig echte doe-activiteiten (zoals een staptocht) opgezet in het kader van ervaringsleren

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Die motivationele aanpak werkt ook op kleinere doelstellingen zoals wekelijks op consultatie langkomen?

Dr. Rita Verrando: Zeker en vast.  Koppel het niet alleen aan positieve urinecontroles maar ook aan het participeren aan activiteiten edm. Zo hebben we via vele kleine stapjes ter voorbereiding van onze staptocht naar Compostela onze cliënten uiteindelijk beloond met een eigen paar stapschoenen. Ervaringsleren bij mensen met minder mentale mogelijkheden werkt. Samen dingen ondernemen – zoals op weekend gaan en dit goed afronden. Het op die manier opkrikken van hun zelfwaarde werkt. Hierdoor kunnen ze ook met andere problemen beter aan de slag.

Paul De Neve & Dr Anne Van Duyse (september 2011)

(1) Maintenance to abstinence

(2) Detox(ificatie) is de ontwenning aan illegale drugs en aan psychotrope medicatie waar nodig met behulp van een medicamenteuze behandeling.

(3) Community Reinforcement Approach (CRA) is een cognitief-gedragsmatige benadering die vertrekt vanuit de hypothese dat druggebruik een aangeleerd gedrag is