Goede praktijk rond vervangmedicatie zoals methadon: verslavingsarts en apotheker aan het woord

Er is een wettelijk kader voor het voorschrijven en verstrekken van opiaatsubstitutie (KB 2004)*. Enkel een geneesheer-specialist of een erkende huisarts met een specifieke opleiding en expertise op dit vlak, mag vervangmedicatie zoals methadon voorschrijven. Het beroep van verslavingsarts is echter nog geen officieel erkende specialisatie. In de praktijk kunnen er dus wel misbruiken voorkomen. Een huisarts die behandelingen met vervangingsmiddelen verstrekt, dient in principe geregistreerd te zijn bij een gespecialiseerd centrum of bij een netwerk voor verslavingszorg.

Methadon of Suboxone zijn vervangproducten voor heroïne. Het heeft een gelijkaardige werking. Het zorgt ervoor dat er geen ontwenningsverschijnselen zijn bij het stoppen met heroïne. De verstrekking van methadon gebeurt vaak door gespecialiseerde hulpverleningscentra. De modaliteiten van een substitutiebehandeling kunnen van centrum tot centrum verschillen. Zo is er een duidelijk verschil in aanpak tussen een opnamesetting en een ambulante begeleiding. “De goede praktijk wordt in De Sleutel duidelijk in een medisch draaiboek beschreven. We houden ons hierbij maximaal aan de richtlijnen van de Nederlandse vereniging voor psychiatrie”, zo licht Dr. Rik Verstrepen toe.  

Cliënten in begeleiding in de ambulante centra van De Sleutel, halen hun methadon op bij de apotheek. De apotheker kan enkel op voorschrift van een arts methadon verstrekken. “Vooraf bellen we steeds met de apotheek waar de cliënt wil langsgaan, om af te toetsen of de samenwerking realistisch is. Dit vraagt wel een engagement van de apotheker. Niet iedereen staat daar voor open. Zodra er een samenwerking komt, wordt er een driehoekscontract opgemaakt tussen cliënt, apotheker en voorschrijvend arts”, aldus Dr. Verstrepen. Voor apothekers zijn er ook specifieke opleidingen via het Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers (IPSA), met als leerdoel o.m. de goede begeleiding en communicatie met de patiënt met een verslaving.

Hoe loopt dit in de apotheek?

We gingen in gesprek met een aantal apotheken. Niet overal heeft men immers te maken met mensen die substitutiemedicatie komen ophalen. Karen is apotheker-titularis in een Coop-apotheek in Zelzate. Ze volgde de eerder genoemde IPSA-opleiding. Dat is niet verplicht. De vorming telt wel mee om de noodzakelijk accreditatiepunten als apotheker te halen. Momenteel komen er in haar apotheek 4 mannen en 2 vrouwen langs voor methadon. De meesten 40-plusser, maar ook een paar jongeren. “Er wordt altijd een overeenkomst opgemaakt tussen arts, apotheker en patiënt. Vaak gaat het om cliënten verwezen vanuit de drughulp. Zo worden we  bijvoorbeeld door het MSOC vanuit Gent of Lokeren opgebeld omdat er iemand nieuw voor methadon zal langskomen. Maar we werken evengoed samen met verschillende huisartsen.”

“De substitutiemedicatie wordt standaard dagelijks genomen. Maar het is de verwijzer die als begeleidend arts bepaalt hoe vaak het moet worden afgehaald. In het begin is dat bijna altijd dagelijks. Maar na een periode kan dat overgaan naar een paar maal per week.”.

Apotheker Jan – uit de kanaalzone iets dichter bij Gent – heeft één methadonpatiënt. Deze persoon komt al heel lang en is stabiel. De apotheker kreeg vóór de opstart een telefoontje van de arts die haar in het ambulant centrum begeleidt in De Sleutel. Sinds vorig jaar krijgt ze een weekdosis mee.

Bij een opstart dient de methadon wel “onder toezicht” worden ingenomen. Op het voorschrift staat de dosis en frequentie van ophalen altijd duidelijk omschreven. Apotheker Karen: “Omwille van discretie vragen we de patiënt hun dosis achteraan in de privéruimte op te drinken. De keuze ligt echter bij hen. Als ze een dosis voor één of meerdere dagen meekrijgen geven we die extra potjes mee in een zakje. Het wordt hoofdzakelijk vloeibaar gegeven. Maar we kunnen ook capsules aanleveren, dat gebeurt als men bv op vakantie gaat”.

Speciale band

Apotheker Karen: “Gezien de vaste regelmaat van langskomen, ontstaat er automatisch een speciale band met de patiënten. In de privéruimte komt het er al vlugger van om iets in vertrouwen te vertellen. Dat verschilt natuurlijk van persoon tot persoon. We hebben nog geen grote problemen gehad. Soms komt er wel eens iemand te laat. Vaak gaat het om éénzelfde persoon. Je bent dan ongerust. Meestal bellen we tegen sluitingstijd met de vraag of hij het vergeten is. Dan moeten we wachten en voelen we ons verantwoordelijk. Soms kunnen we hem niet bereiken. We verwittigen de verwijzer dat hij niet is langsgeweest. Dan moet de patiënt op consult bij de arts. Daar wordt dan bepaald of hij nog verder zijn dosis via de apotheek bij ons kan krijgen. Soms staan ze hier voor de deur en mogen we het niet meegeven omdat ze een afspraak met de arts hebben gemist.  Meestal zegt de arts dan dat we kunnen hervatten op voorwaarde dat het om een dagelijks op te halen dosis is”.

Apotheker Karen: “Onveilig heb ik me nog niet gevoeld. Maar we zorgen er altijd voor dat we met twee zijn. We hebben geluk omdat we hier meestal met vier in de apotheek staan. In een gewone stand alone apotheek is het wel minder evident. Ik zou er zelf ook minder open voor staan. Je kent de mensen die verwezen worden niet, je moet je wel veilig voelen. In principe kan je als apotheek niet weigeren. We zitten nu aan zes patiënten, dat is vrij veel. Daar kruipt veel werk in. Dus ik kan die weerstand wel begrijpen. De verwijzers vragen wel altijd of we het zien zitten”.

Het verminderen van de dosis of afbouwen zien apothekers niet bij iedere patiënt.  Meestal blijft men heel lang aan dezelfde dosis. Karen: “Soms moeten we eens verhogen als het moeilijk gaat. Duidelijke succesverhalen kunnen we op ons één hand tellen”. Maar ze zijn er wel. “Op die zes patiënten hebben we er nu twee die bijna op nul zitten. Ook al kenden zij soms wel een mindere periode. De andere blijven jaren op dezelfde dosis”, zo vult collega Eline aan. Vooral de jongere patiënten blijken hun leven best opnieuw in handen te nemen. Karen: “Die zijn zo goed als geïntegreerd, zijn aan het werk. Gemiddeld gesproken is de helft van deze mensen opnieuw in de maatschappij aan het meedraaien.”

Wat bij cliënten in opname in De Sleutel?

Verslavingsarts Dr. Rik Verstrepen: “Een opname voor volwassenen loopt in De Sleutel meestal via het Detox & Oriëntatiecentrum (DOC) in Wondelgem. In deze setting doet men aan detox (ontwenning en medicamenteuze stabilisatie) en aan oriëntatie (indicatiestelling en adviesbespreking). Het fysiek ontwennen wordt in de detoxfase opgevangen met vervangmedicatie. Dan hebben we het over substitutie voor opiaten door methadon en Suboxone (of Buvidal). Tegen afkickverschijnselen van benzodiazepines, GHB en alcohol worden benzodiapines aangewend”.

Dankzij het toedienen van de substitutiemedicatie kunnen mensen beter functioneren, het is tevens een hulpmiddel waardoor ook aan de andere levensgebieden (zoals familie, werk, edm) kan gewerkt worden. De mate waarin de substitutiemedicatie kan worden afgebouwd, gebeurt sterk in overleg met de cliënt. Als mensen gestabiliseerd zijn op een bepaalde dosis en dat loopt goed, dat kan dit behouden blijven. Wel wordt altijd de optie om af te bouwen besproken. Dit gebeurt met de nodige omzichtigheid.

Op het einde van de opname in het DOC (gemiddeld na 23 dagen) moet duidelijk zijn welk vervolgtraject er aangewezen is. “Op een klinische vergadering in DOC is er altijd een arts aanwezig en wordt de toestand van de mensen bekeken en wordt er in samenspraak met het indicatiestellingsteam georiënteerd,” zo vervolgt dr Verstrepen. De slotsom van de oriëntatie is in de helft van de gevallen een verwijzing naar een langduriger residentieel programma, zoals de therapeutische gemeenschap (TG).

Dr. Verstrepen: “Ook in onze TG’s wordt met opiaatsubstitutie gewerkt. Er gelden hierover duidelijke afspraken om de overgang tussen DOC en TG goed te laten verlopen.  Zo  vindt er steeds een overleg plaats tussen de verwijzende arts en de arts van TG. We hebben de optie voor het voorzien van vervangmedicatie in 2022 ingevoerd in onze TG in Merelbeke. Bij elke nieuwe aanmelding schatten de artsen vooraf wel in of de stabiliteit en de veiligheid binnen de setting dit toelaat. We werken naar 1 innamemoment ’s ochtends en de dosis moet gedurende een week stabiel zijn”. Zodra mensen faseren naar het Tussenhuis wordt de verdere substitutiebehandeling opgevolgd via een samenwerking met een externe apotheek. 

“Als iemand plots op ontslag gaat, zorgen we ervoor dat er een beperkte dosis meegegeven wordt in overleg met een arts. Vandaag kunnen we perfect ook een voorschrift op datum meegeven zodat de toekomstige toediening veilig kan gecontinueerd worden”, zo besluit Dr. Verstrepen. Er zijn ook wel risico’s verbonden aan vervangmedicatie. Mensen die normaal geen methadon of andere opiaten gebruiken, hebben veel kans op een overdosis bij methadongebruik. Voor kinderen kan een kleine dosis zelfs dodelijk zijn.

Paul De Neve (mei 2025)