Substitutietherapie bij stimulantia: een vangnet in functie van herstel

Het herstelproces van cliënten kan op meerdere manieren ondersteund worden. Eén daarvan is het deskundig gebruiken van geneesmiddelen. Deze worden soms gegeven voor onderliggende aandoeningen zoals depressie of angst. Op andere momenten grijpen ze rechtstreeks in op het verslavingsmechanisme zelf. Een voorbeeld hiervan is de zogenaamde substitutietherapie die al decennia succesvol wordt toegepast bij opioïd-afhankelijkheid. Recent is de toepassing ervan ook verruimd naar stoornissen in het gebruik van stimulerende middelen. Vanwaar komt deze evolutie en wat mogen we ervan verwachten? Frederick Van Der Sypt, werkzaam als arts in het Detox- en Oriëntatiecentrum (DOC) en het ambulant centrum Gent van De Sleutel licht toe.

Wat verstaan we precies onder substitutietherapie?

Dr. Van Der Sypt: Zoals het woord aangeeft, bieden we hierbij de mogelijkheid aan de cliënt om een geneesmiddel in te nemen ter vervanging van diens specifieke probleemmiddel. Het gaat dan meestal om een medicijn dat een gelijkaardige werking heeft op de hersenen en zo de hunkering naar het roesmiddel sterk kan verminderen zonder daarbij een roeseffect te veroorzaken. Op deze manier kan de biopsychosociale schade van het gebruik worden ingeperkt en de vrijgekomen mentale ruimte creëert meer mogelijkheden voor herstelgerichte interventies.

Zoals in het geval van methadon-substitutietherapie?

Inderdaad, dat is een bekend voorbeeld. Maar ook nicotinepleisters zijn een vorm van substitutietherapie. Door de neurobiologische honger naar nicotine te verzadigen, geven ze rokers meer kans om gewoontepatronen te doorbreken. De cliënt blijft weliswaar afhankelijk van nicotine, maar door geen tabak meer te roken neemt de gezondheidsschade af. Dat nicotine hier nicotine kan vervangen lijkt evident, maar ook een ander rookstopmiddel, bupropion (Zyban®, Wellbutrin®), heeft dit effect. Dat doet het door dopamine vrij te stellen in ons beloningscircuit, de zetel van verslaving. 

Nicotine is een stimulerend middel, dus substitutie voor stimulantia is niet geheel nieuw?

Dat klopt. Wat wel nieuw is, is dat we de laatste jaren ook voor heel wat andere stimulantia een vervangende ondersteuning aanbieden. Dit heeft veel te maken met de toename van zowel het aantal soorten stimulantia als het aantal gebruikers ervan. Waar het vroeger voornamelijk amfetamine (speed) en cocaïne betrof die de markt domineerden, zien we nu een groeiende groep gebruikers van methamfetamine (crystal meth) en cathinones. Deze laatste vormen een zeer uitgebreide groep van nieuwe psychoactieve stoffen (waaronder mefedrone en flakka) die op dit moment een vaste plaats in het Europees druglandschap veroveren. Hun gebruik kan snel leiden tot controleverlies.

Is er hiervoor een verklaring?

Wat we weten is dat ons gedrag voor een groot deel wordt bepaald door het invullen van behoeftes. De basisbehoeftes voor onze overleving zoals eten, drinken, seks en betekenisvolle sociale contacten krijgen normaal een prioritaire plaats in ons motivatie- of beloningscentrum. Het subjectief belang dat aan elke van deze behoeftes wordt toegekend is evenredig met de mate waarin ze zorgen voor dopaminevrijstelling in één bepaald hersencircuit. Alle middelen of gedragingen die tot controleverlies kunnen leiden, stellen daar ook dopamine vrij maar in een mate die tot vele malen hoger is dan wat de natuurlijke beloners doen. Zo wordt een nieuw soort honger neurologisch verankerd in het brein. Het inlossen van deze honger wordt uiteindelijk prioritair boven alle natuurlijke beloners wat zowel de dwangmatige zoektocht naar gebruik als het verwaarlozen van de normale behoeftes verklaart.  

Dus als cliënten stoppen met gebruiken, blijven ze letterlijk op hun honger zitten?

Precies, en de omvang van deze hunkering kan moeilijk overschat worden. Het is de kracht die onze cliënten tegen beter weten in dwingt tot verder gebruik en afbreuk doet aan vele levensdomeinen. Deze hunkering of craving is gemeenschappelijk voor alle vormen van verslaving. Bij stimulantia is er echter nog meer: niet alleen het niveau van dopamine, maar ook dat van noradrenaline wordt in bepaalde delen van de hersenen verhoogd. Noradrenaline is cruciaal voor een goede werking van onze waakzaamheid, aandacht, cognitieve vermogens, impulsiviteit en stresshantering. Niet toevallig speelt het ook een belangrijke rol bij aandachtstekortstoornissen, wat meteen ook de grote overlap tussen AD(H)D en stimulantiagebruik verklaart. Bij het stoppen met gebruik vallen de niveaus van zowel dopamine als noradrenaline ver onder wat de hersenen gewoon waren.

En hoe uit dit tekort zich dan bij de cliënt?

We onderscheiden 2 fases in de ontwenning van stimulantia: een acute fase van ongeveer een week waarin de cliënt zich moe, prikkelbaar, angstig en neerslachtig voelt. In ernstige gevallen kan de stemming zodanig aangetast zijn dat ook suïcidegedachten optreden. De hunkering naar het product kan in deze eerste fase bijzonder krachtig zijn. Eens deze intense fase voorbij is, volgt de subacute ontwenning die bij sommige cliënten zelfs tot een jaar kan duren. Dat komt omdat de hersenen zoveel tijd nodig hebben om de neurobiologische veranderingen door het gebruik opnieuw te herstellen. In die periode is er nog steeds een relatief tekort aan beide neurotransmitters wat zich uit in de vorm van een sombere stemming en onmogelijkheid om te genieten, gebrekkig sociaal functioneren, stemmingswisselingen, ontregeld slaapritme en afgezwakte cognitieve vermogens. Gezien hun impact op het functioneren is het opvallend dat deze ontwenningsklachten pas recent de interesse in substitutietherapie hebben gewekt.

Op welk manier zou substitutie de cliënt hierbij dan kunnen helpen?

Van zodra cliënten stoppen met hun gebruik, willen ze vaak ook allerlei stappen zetten op het vlak van relaties, werk en daginvulling, een cleane vriendenkring, administratie, hobby’s en andere levensdomeinen. Maar op dat moment worden hun cognitieve functies door het neurotransmittertekort beperkt en zijn hun hersenen biologisch niet of minder in staat tot het ervaren van vreugde, zowel in werk, hobby’s als relaties. Dat is best lastig, zowel voor de cliënt zelf als voor de begeleider die de cliënt zo goed als mogelijk coacht om deze levensdomeinen terug op de rails te krijgen. Substitutie kan hier ‘het gat dichten’ en de ontbrekende vermogens om adequaat te handelen en te ervaren terug op peil brengen. Het is dus zeker niet de bedoeling om cliënten ‘te stimuleren’ met medicatie, maar eerder om het onvermogen om goed te functioneren ongedaan te maken. Op deze manier kunnen terug herstelgerichte inspanningen geleverd worden wat motiverend werkt voor zowel de cliënt als diens begeleider of zorgteam.    

Hoe lang moet je deze therapie dan verderzetten?

Dat hangt af van de doelstellingen en de veerkracht van de individuele cliënt. Voor sommigen kan een kortstondige ondersteuning bij acute ontwenning aangewezen zijn, bij anderen dienen we de therapie langere tijd aan te houden en op geleide van het neurobiologisch herstel de dosering langzaam af te bouwen. Het gebruik van substitutie moet steeds een winst betekenen op biopsychosociaal vlak. Dat kan zichtbaar zijn doordat het gebruik stopt of sterk vermindert, de hunkering afneemt, oude activiteiten opnieuw worden opgenomen of nieuwe gezonde activiteiten worden gestart, contacten met vrienden en familie worden hersteld, risicogedrag en crimineel gedrag uitdoven… Vaak is er ook een belangrijke subjectieve winst doordat het welbevinden en de ervaren levenskwaliteit opnieuw toenemen. 

Betekent dit dan dat alle cliënten die ontwennen van stimulantia gebaat zijn bij substitutie?

Dat is zeker niet onze ervaring en ook niet onze boodschap. Vele cliënten ervaren een eerder milde ontwenning die relatief snel spontaan weer opklaart. In dit geval zou substitutie de afhankelijkheid slechts verlengen en is de baten/risico-balans niet positief. Het zijn vooral de cliënten met invaliderende ontwenningsbeelden of diegenen die frequente terugvallen kennen die potentieel gebaat zijn bij substitutie. En ook hier stellen we ons doorheen het traject herhaaldelijk de vraag of de therapie nog een meerwaarde biedt. Dat doen we interdisciplinair, waarbij we de substitutietherapie in het groter geheel willen zien. Deze therapie is slechts een ondersteunende interventie en geen behandeling op zich. Een te eenzijdige focus op medicatie is niet gewenst. Bij sommige cliënten kunnen er dan weer bijkomende redenen zijn om stimulerende middelen voor te schrijven. Zoals reeds aangehaald is er in de populatie stimulantiagebruikers sprake van een relatief grote groep cliënten met aandachtstekortstoornissen. Voor hen betekent de inname van deze medicatie dan een correcte farmacologische behandeling van hun AD(H)D-gerelateerde klachten zodat ze hun ‘zelfmedicatie’ kunnen stopzetten.

Welke medicijnen worden dan voorgeschreven?

De bewezen werkzaamheid is het hoogst voor methylfenidaat (Rilatine® e.a.), (lis)dexamfetamine en in mindere mate voor bupropion. Zoals voor elk medicijn is de keuze afhankelijk van verschillende cliënt-gebonden factoren. Maar er wordt ook rekening gehouden met drugcontroles, waarbij het op dit moment nog erg omslachtig is om het onderscheid te maken tussen straatamfetamine en voorgeschreven (lis)dexamfetamine. Ook de prijs is van belang want niet al deze medicijnen worden terugbetaald en de dosering bij substitutie is vaak hoger dan die voor aandachtstekortstoornissen. De dosis moet immers hoog genoeg zijn om een echt alternatief te kunnen zijn voor verder gebruik. Ditzelfde principe vinden we ook terug in de opioïdsubstitutie.

Is substitutietherapie met voorgeschreven stimulerende middelen veilig?

Geen enkele interventie in onze zorg mag meer schade toebrengen dan vermijden. Dat vinden we heel belangrijk. De grootste risico’s bij stimulerende middelen situeren zich op cardiovasculair vlak. Vooraleer medicatie wordt opgestart, bevragen we zowel de persoonlijke als de familiegeschiedenis op het vlak van hart- en vaatziekten. Er wordt standaard een elektrocardiogram genomen en we volgen ook de bloeddruk op doorheen de therapie. Een tweede aandachtspunt zijn eventuele psychische kwetsbaarheden. Is er een voorgeschiedenis van psychotische stoornissen en hoe zag deze er dan uit? Kan er sprake zijn van bipolariteit? In het algemeen bevestigt de wetenschap echter onze eigen ervaring dat substitutie met stimulantia voor een geselecteerde groep cliënten een veilige interventie is en dat eventuele bijwerkingen bij opstart meestal van tijdelijke aard zijn. Vanuit het bredere herstelgerichte perspectief moeten we ons daarenboven niet alleen de vraag stellen: wat riskeren we met het voorschrijven van een substitutieproduct aan deze cliënt maar evenzeer de vraag: wat riskeren we door de cliënt geen substitutie voor te schrijven? Dit plaatst sommige risico’s opnieuw in perspectief.

Voelen cliënten niet de drang om de medicatie anders te gebruiken als afgesproken?

Dat kan zeker, die drang is immers een kernelement van hun actieve verslavingsproces. Zeker in het begin botsten we op cliënten die hogere dosissen namen dan afgesproken. Ze voelden dat de medicatie wel werkzaam was maar dat de voorgeschreven dosis de neurotransmitterput onvoldoende kon dichten. Vanuit voortschrijdend inzicht weten we nu dat substitutiedosissen voldoende hoog moeten zijn. Sinds we de cliënten een grotere marge geven in de dosering merken we dat de drang om meer te nemen spontaan tot stilstand komt. Gebeurt er toch een terugval, dan is dit eerder in het oude voorkeursproduct dan wel in het weinig roesverwekkende substitutiemedicijn. 

Hoe ziet de toekomst eruit denk je?

Ik was enkele weken geleden te gast op een Europese online-meeting omtrent stimulerende middelen waar onder andere de EUDA, WHO en UNODC vertegenwoordigd waren. Het is duidelijk dat de aanpak van het stijgende stimulantiagebruik in en buiten Europa hoog op de agenda staat. Ik verwacht dus ook een versnelling van het onderzoek naar werkzame behandelvormen. Het EMA (Europees Geneesmiddelenagentschap) betreurde echter de desinteresse van de farmaceutische industrie om hun geneesmiddelen te laten vergunnen als substitutiemedicijn. Het zal waarschijnlijk politieke druk vereisen om dit te faciliteren zodat we meer farmacologische opties hebben om specifieke zorgnoden aan te pakken. We hoeven hier echter niet op te wachten om onze cliënten vandaag reeds met persoonlijke, deskundige en verbonden zorg naar verder herstel te leiden, al of niet met ondersteuning van substitutietherapie.  

redactie: artsen De Sleutel (mei 2025)